Může to znít nepravděpodobně, že streptokok může být příčinou obsedantně-kompulzivní poruchy. Poprvé se však zdá, že tento kauzální vztah podporuje rozsáhlý výzkum vycházející z Dánska.
Pozadí
Bakterie jsou zodpovědné za 5 až 10 procent bolestí v krku. Nejběžnějším bakteriálním činitelem odpovědným za bolest v krku je beta-hemolytický streptokok skupiny A (GAS nebo „strep“).
V roce 1998 vědci z Národního ústavu duševního zdraví (NIHM) zjistili, že u některých dětí se po infikování plynem a jinými druhy bakterií a virů náhle rozvine obsedantně-kompulzivní porucha, tiky a další neuropsychiatrické příznaky. Tyto příznaky mají rychlý nástup a jejich intenzita vrcholí během 24 až 48 hodin.
OCD obvykle začíná pozvolněji. Počáteční projevy OCD může dítě po měsíce skrýt sekundárně kvůli úzkosti nebo rozpakům ohledně iracionálních starostí a chování.
Na začátku se NIMH rozhodl zaměřit své počáteční výzkumné úsilí na souvislost mezi streptokokovou infekcí a bolestmi v krku. Přišli s pracovní hypotézou s názvem Pediatrické autoimunitní neuropsychiatrické poruchy spojené se streptokokovými infekcemi nebo PANDAS.
Hypotéza PANDAS popisuje, jak infekce GABS potenciálně způsobuje OCD prostřednictvím autoimunitního procesu.
Hypotéza PANDAS je kontroverzní a po celá léta pro ni existovala omezená podpora, protože všechny studie zkoumající vztah mezi streptokokovou infekcí, OCD a tiky zahrnovaly pouze malý počet účastníků.
Ve vydání z května 2017 z JAMA psychiatrie, Orlovska a spoluautoři podrobně popisují rozsáhlou studii zkoumající souvislost mezi GAS - a dalšími typy infekcí - a OCD a tiky. Podívali se na záznamy více než milionu dánských dětí trvajících 17 let.
Diagnóza PANDAS
Neexistuje žádný laboratorní test, který by diagnostikoval PANDAS. Místo toho je diagnóza PANDASu založena na podrobné anamnéze a fyzikálním vyšetření.
Zde je pět kritérií použitých k diagnostice PANDAS:
- Přítomnost OCD, tikové poruchy nebo obojího.
- Výbuch na počátku OCD, tiků nebo obojího, který se objeví náhle a může voskovat a ubývat po následných streptokokových infekcích. Následné exacerbace se podobně projevují dramatickými příznaky.
- Nástup mezi 3 roky a 11 lety (začátek puberty). (Toto kritérium je libovolné a adolescentům lze diagnostikovat PANDAS jen zřídka.)
- Souvislost s náhlým nástupem příznaků naznačujících jiné neuropsychiatrické onemocnění, včetně potíží s koncentrací, všeobecné úzkosti, zvlhčování postele, podrážděnosti a vývojové regrese.
- Je třeba stanovit dočasnou souvislost se streptokokovou infekcí buď kultivací hrdla, nebo krevními testy (tj. Zvýšenými titry protilátek proti GAS).
Sydenhamova chorea, která také vede k rychlým, nedobrovolným pohybům podobným tikům, musí být také vyloučena pro diagnostiku PANDAS. Stejně jako PANDAS, Sydenham chorea a obecněji revmatická horečka mají autoimunitní oporu a vyskytují se sekundárně po streptokokové infekci.
Jak se PANDAS vyskytuje?
Genetika, vývoj a imunita přispívají k rozvoji přípravku PANDAS:
- Za prvé, některé děti se zdají náchylné k PANDAS a tyto děti mohou sdílet genetické podobnosti s těmi, kteří trpí revmatickou horečkou a Sydenhamovou choreou.
- Zadruhé, PANDAS má vývojovou povahu, protože obvykle postihuje děti, které dosud nezažily pubertu, přičemž vrcholný věk je 6 nebo 7 let.
- Zatřetí, stejně jako u Syndenham chorea, u pacientů s PANDAS se předpokládá, že vytvoří protilátky, které napadají nervové buňky v mozku.
Streptokokové bakterie jsou vytrvalý a pravěký organismus, který dokáže napodobit buněčný vzhled různých tělesných tkání a vyhnout se tak imunitnímu systému těla.
Když GABS napodobují vzhled mozkových buněk, předpokládá se, že se tvoří protilátky proti mozkové tkáni. Tyto protilátky nakonec zaútočí na bazální ganglia a místo toho, že způsobí Sydenhamovu choreu, budou mít za následek OCD, tiky atd.
Diagnóza PANS
Protože je často těžké určit přesný časový vztah mezi streptokokovou infekcí a OCD nebo tiky, v roce 2010 rozšířili kliničtí pracovníci a vědci klasifikaci přípravku PANDAS tak, aby spadal pod záštitu pediatrického akutního neuropsychiatrického syndromu (PANS).
Místo výslovného stanovení diagnózy pouze na streptokokovou infekci je PANS obecněji popsán náhlým nástupem OCD a může být spojen také s nestreptokokovou infekcí, včetně chřipky a planých neštovic. Konkrétně jsou zde diagnostická kritéria pro PANS:
- Náhlý a dramatický nástup OCD
- Souběžná přítomnost dvou dalších neuropsychiatrických symptomů podobných těm, které byly pozorovány u přípravku PANDAS
- Příznaky, které nelze lépe vysvětlit jinou neurologickou nebo motorickou poruchou, jako je Sydenhamova chorea, lupus nebo Tourettova porucha
Zejména vytvořením diagnózy PANS tito lékaři a vědci doufají, že usnadní diagnostiku a léčbu OCD s náhlým nástupem.
Vztah mezi PANDAS a PANS je analogický se vztahem mezi melanomem a rakovinou. Jinými slovy, stejně jako je melanom podmnožinou rakoviny, je PANDAS podmnožinou PANS. Diagnóza PANS je také založena na podrobné anamnéze a fyzické prohlídce.
Nový výzkum
Orlovska a kolegové zkoumali dánské záznamy o pacientech trvající 17 (1996 až 2013) let a představující 1 067 743 dětí (definovaných jako méně než 18 let). Tato studie je zdaleka nejvýkonnější analýzou hypotézy PANDAS k dnešnímu dni a výsledky podporují základní prvky této hypotézy.
Zde je podrobnější rozpis záznamů pacientů:
- 519 821 dívek
- 547 922 chlapců
- 638 265 dětí dostalo streptokokový test
- 349 982 mělo alespoň jeden pozitivní streptokokový test
Vědci zjistili, že děti s pozitivním výsledkem strep testu vykazují větší pravděpodobnost duševních poruch - zejména OCD a tic - ve srovnání s dětmi bez strep testu.
Přesněji řečeno, děti s pozitivním streptokokovým testem měly o 18 procent vyšší riziko vzniku jakékoli duševní poruchy, o 51 procent vyšší riziko vzniku OCD a o 35 procent vyšší riziko vzniku tikových poruch.
Vědci také zjistili, že děti, které měly nestreptokokovou infekci hrdla (tj. Negativní streptokokový test), byly také vystaveny zvýšenému riziku duševních poruch, OCD a tikových poruch. Velikost tohoto rizika však byla nižší než u streptokokové infekce.
Vědci zjistili, že, jak je definováno kritérii PANDAS, děti ve věku od 3 do 11 let měly největší zvýšené riziko OCD a tikových poruch.
Podle výzkumníků výsledky studie do určité míry podporují hypotézu PANDAS. Pokud jde o nonstreptokokovou infekci, píšou následující:
„Naše zjištění, že riziko duševních poruch je po nonstreptokokové infekci hrdla jen o málo menší než po streptokokové infekci, naznačují, že s vývojem OCD a tikovými poruchami jsou spojeny i jiné, možná virové, infekční agens. nedávno navržený koncept pediatrického neuropsychiatrického syndromu s akutním nástupem… Pediatrický neuropsychiatrický syndrom s akutním nástupem nabízí alternativu k PANDAS s širšími diagnostickými kritérii; primárně se jedná o postinfekční stav, ale bez omezení na streptokokové infekce. “
Léčba a prevence PANDAS
Jak je popsáno v Učebnice dětských nemocí Fegina a Cherryho:
„Tato navrhovaná porucha (PANDAS) je v současné době hypotézou a zůstává kontroverzním tématem. Několik autorů věří v tuto poruchu jako samostatnou entitu a doporučuje léčbu a profylaxi. Jiní tvrdí, že jde pouze o hypotézu a že další důkazy s dvojitým před doporučením léčby a prevence u dětí s diagnózou PANDAS je zapotřebí slepých studií. “
Jinými slovy, někteří odborníci považují PANDAS (a PANS) za domněnku. Jiní však zvažují diagnózu PANDAS a podle toho s ní budou zacházet.
Doporučení
Je třeba poznamenat, že NIMH doporučuje určité možnosti léčby pro ty, o kterých se předpokládá, že mají tento stav:
Děti s obsedantně-kompulzivními příznaky souvisejícími s PANDAS budou mít prospěch z kognitivně behaviorální terapie (CBT) a / nebo anti-obsedantních léků. Studie ukazují, že nejlepších výsledků se dosahuje kombinací CBT a SSRI (jako je fluoxetin, fluvoxamin, sertralin nebo paroxetin). Zdá se, že děti s PANDAS jsou neobvykle citlivé na vedlejší účinky SSRI a jiných léků, proto je důležité „ZAČNĚTE NÍZKÝ A ZPOMALTE !!“ při užívání těchto léků.
Zahájením léčby nízkými dávkami psychotropních léků u dětí se minimalizuje počet a závažnost negativních vedlejších účinků. Pokud u dítěte dojde během léčby k negativním vedlejším účinkům, měla by být dávka okamžitě snížena. Je třeba poznamenat, že psychotropní léky by neměly být náhle vysazovány, protože by to mohlo být nebezpečné.
Antibiotika
NIMH zdůrazňuje, že pokud je stále přítomna strep infekce, nejlepší léčba přípravku PANDAS je antibiotika, včetně amoxicilinu, penicilinu, azithromycinu a cefalosporinů. U pozitivních kultur v krku by měla stačit jediná dávka antibiotik. Mezi další opatření patří výměna zubních kartáčků a testování členů rodiny na streptokok, aby se snížilo riziko opětovné infekce.
Na základě malého počtu kazuistiků někteří lékaři léčí pacienty, kteří vykazují příznaky PANDASu, antibiotiky, i když jsou streptokokové testy negativní. Tato praxe vyžaduje další vyšetřování.
K účinné léčbě příznaků souvisejících s přípravkem PANDAS se také ukázaly imunitní terapie, včetně výměny plazmy (tj. Plazmaferézy) a intravenózního imunoglobulinu.
Steroidy
Steroidy byly také použity k léčbě PANDAS. Výsledky léčby steroidy jsou však smíšené, pouze některé zprávy o přínosu a jiné zprávy o zhoršení tiků. Kromě toho by se steroidy měly používat pouze na krátkou dobu, protože mohou být při dlouhodobém užívání nebezpečné. A konečně, u pacientů s PANDAS, kteří dostávají steroidy, může dojít k rebound efektu, který má za následek příznaky PANDAS, které jsou ještě horší, než když byly steroidy zahájeny. Z těchto důvodů se steroidy obvykle nedoporučují pro léčbu dětí, které mají PANDAS.
Za zmínku stojí, že někdy může krátká léčba steroidy pomoci lékařům posoudit, kteří pacienti budou reagovat na výměnu plazmy a intravenózní imunoglobulin.
Související poznámka, předchozí pokyny k léčbě se primárně vztahují na PANDAS not PANS, protože PANS je novější diagnóza bez testované léčby. Pokud se však zdá, že PANS je vyvolán infekčním agens, léčba infekce může zmírnit příznaky OCD a dalších neuropsychiatrických příznaků. Kromě toho mohou být při léčbě příznaků souvisejících s PANS užitečné také léčby, které fungují pro PANDAS, jako jsou imunitní terapie a preventivní strategie.
Ve dvou malých klinických studiích se profylaktická léčba antibiotiky - nebo léčba před výskytem streptokokové infekce hrdla a symptomů PANDAS - ukázala jako účinná při prevenci streptokokových infekcí a snižování recidivy příznaků PANDAS.
Konkrétně u některých dětí, u kterých se dříve vyskytly příznaky spojené s PANDAS několik měsíců v roce, došlo po profylaktickém podávání antibiotik k mnohem menšímu počtu exacerbací. Tyto děti byly léčeny buď penicilinem nebo azithromycinem.
Analogicky se léčba profylaktickými antibiotiky osvědčila u jiných streptokokových následků, které mají autoimunitní původ, jako je revmatická horečka a Sydenhamova chorea, což poskytuje další podporu této intervenci.